Повідомлення про небажану реакцію

Повідомлення від пацієнта або його представника

Якщо стан загрожує життю — телефонуйте 103.

Обов'язкові поля позначено зірочкою (*) і рожевою рамкою. Коли поле заповнено, рамка зникає.

Про вас Хто ви Хто подає повідомлення: сам пацієнт чи інша особа.

Як з вами зв'язатися — заповніть хоча б одне з трьох полів (обов'язково)

Ім'я та прізвище Як до вас звертатися. Можна лише ім'я або ініціали. До 200 симв. Телефон Щоб фахівець із фармаконагляду міг уточнити подробиці. До 33 симв. Електронна пошта Щоб фахівець із фармаконагляду міг уточнити подробиці. До 200 симв.

Про пацієнта

Не вписуйте прізвище та ім'я пацієнта — достатньо ініціалів.

Заповніть хоча б одне: ініціали, рік народження, вік або стать (обов'язково)

Ініціали пацієнта Перші літери прізвища та імені, наприклад «ТП». Повне ім'я не потрібне. До 60 симв. Рік народження Чотири цифри, наприклад 1956.

Вік на момент реакції (якщо рік народження невідомий) Якщо рік народження невідомий. До 3 років — у місяцях, до місяця — у днях. Одиниця віку

Стать Стать пацієнта.

Вага, кг Якщо відомо. Зріст, см Якщо відомо.

Супутні захворювання, алергії Хронічні хвороби, алергії; якщо вагітність — термін.

Препарат, який міг спричинити реакцію

Небажана реакція

Якщо реакції не було (наприклад, препарат приймали під час вагітності без наслідків), залиште цей блок порожнім або приберіть його й опишіть випадок у розділі «Опишіть випадок своїми словами».

Інші ліки, які приймав пацієнт (за бажанням)

Опишіть випадок своїми словами (за бажанням)

Не вписуйте прізвище та ім'я пацієнта — достатньо ініціалів.

Опис Що сталося, коли й за яких обставин.

Лікар (за бажанням) Вказати лікаря, до якого можна звернутисяНеобов'язково. Лише якщо ви — пацієнт або його законний представник.

Документи та фото (за бажанням)

Можна додати виписку, результати обстежень або фото упаковки препарату (з номером серії та терміном придатності). До 5 файлів PDF, JPG або PNG, кожен до 10 МБ, разом до 20 МБ.

Перед додаванням закрийте на документі прізвище, ім'я, адресу та номер медичної картки пацієнта.

Дякуємо! Повідомлення прийнято.

Повідомлення від пацієнта або його представника