Сообщение о нежелательной реакции

Сообщение от пациента или его представителя

Если состояние угрожает жизни — звоните в экстренную службу (112 в большинстве стран, 103 в Украине).

Обязательные поля отмечены звёздочкой (*) и розовой рамкой. Когда поле заполнено, рамка исчезает.

О вас Кто вы Кто подаёт сообщение: сам пациент или другой человек.

Как с вами связаться — заполните хотя бы одно из трёх полей (обязательно)

Имя и фамилия Как к вам обращаться. Можно только имя или инициалы. До 200 симв. Телефон Чтобы специалист по фармаконадзору мог уточнить подробности. До 33 симв. Электронная почта Чтобы специалист по фармаконадзору мог уточнить подробности. До 200 симв.

Страна Страна, в которой вы находитесь.

О пациенте

Не указывайте фамилию и имя пациента — достаточно инициалов.

Заполните хотя бы одно: инициалы, год рождения, возраст или пол (обязательно)

Инициалы пациента Первые буквы фамилии и имени, например «ТП». Полное имя не нужно. До 60 симв. Год рождения Четыре цифры, например 1956.

Возраст на момент реакции (если год рождения неизвестен) Если год рождения неизвестен. До 3 лет — в месяцах, до месяца — в днях. Единица возраста

Пол Пол пациента.

Вес, кг Если известно. Рост, см Если известно.

Сопутствующие заболевания, аллергии Хронические болезни, аллергии; при беременности — срок.

Препарат, который мог вызвать реакцию

Нежелательная реакция

Если реакции не было (например, препарат принимали во время беременности без последствий), оставьте этот блок пустым или удалите его и опишите случай в разделе «Опишите случай своими словами».

Другие лекарства, которые принимал пациент (по желанию)

Опишите случай своими словами (по желанию)

Не указывайте фамилию и имя пациента — достаточно инициалов.

Описание Что произошло, когда и при каких обстоятельствах.

Врач (по желанию) Указать врача, к которому можно обратитьсяНеобязательно. Только если вы — пациент или его законный представитель.

Документы и фото (по желанию)

Можно добавить выписку, результаты обследований или фото упаковки препарата (с номером серии и сроком годности). До 5 файлов PDF, JPG или PNG, каждый до 10 МБ, всего до 20 МБ.

Перед добавлением закройте на документе фамилию, имя, адрес и номер медицинской карты пациента.

Необязательно, но очень помогает оценить случай: когда началась реакция, насколько серьёзна, чем закончилась, другие лекарства, описание, файлы.

Спасибо! Сообщение принято.

Сообщение от пациента или его представителя